工伤保险待遇申请表.doc

姓 名 性别 身份证号码 单位名称 联系人 联系 电话 单位编码 工伤 部位 工伤 时间 工伤认定书编号 申请认定时间 认定 时间 劳动能力鉴定结论编号 鉴定 时间 伤残 等级 护理等级 申请待遇 项目 （勾选）
□医疗费 发票 张 □住院伙食补助费 □统筹地外就医交通费 发票 张 □一次性伤残补助金 □统筹地外就医住宿费 发票 张 □一次性医疗补助金 □统筹地外就医伙食费 □辅助器具费 □一次性工亡补助金 □丧葬补助金 □伤残津贴 □生活护理费 □鉴定费 □供养亲属抚恤金 是否因第三人原因造成工伤 □是 □否 单位（个人）垫付项目 1、 已垫付金额：
元 2、 已垫付金额：
元 3、 已垫付金额：
元 支付账户信息 （单位）
开户银行 户名 银行账号 结果送达方式 （勾选）
□自取 □网上自助查询 □短信送达（填写手机号码：
）
工伤职工 签名 年 月 日 单位 意见 （盖章）
年 月 日 社保 经办 机构 核定 意见 经办人：
年 月 日 表四 工伤保险待遇申请表 填表说明 一、本表一式一份,由社保经办机构留存。

二、需附材料：
(一)工伤医疗待遇 1、医疗费发票原件一份；

2、病历、出院小结（伤情诊断）及住院费用明细汇总清单；
门诊处方，门诊检查报告单；
转诊转院还需提供《工伤职工就医备案表》；

3、涉及道路交通事故的工伤还需提供：
(1) 交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份；

(2) 交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件一份。

(二)伤残一次性待遇 鉴定费发票原件。

(三)辅助器具配置 1、《辅助器具配置（更换）备案表》原件一份；

2、涉及道路交通事故的工伤还需提供：
(1) 交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份；

(2) 交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件一份。

(四)一次性医疗补助金 1、《解除劳动关系协议书》复印件一份；

2、《工伤保险参保人员变化情况表》。

(五)统筹地区以外就医交通费、食宿费 1、交通、住宿费用发票原件一份。

2、《工伤职工就医备案表》
（六）供养亲属抚恤金 1、《工亡职工供养亲属抚恤金待遇申请表》一份；

2、《承诺书》一份。

三、上述材料如为复印件，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。

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