医院重点部位医院感染预防控制工作制度（完整版）
黄南州藏医院重点部位医院感染预防控制措施 为进一步加强重点部位医院感染预防与控制，指导并规范我院外科手术部位感染、导尿管相关尿路感染、下呼吸道感染和皮肤软组织感染的预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，提高医疗质量和保证医疗安全，根据卫生部《医院感染管理办法》、《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、和《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等规定和要求，特定本工作制度。
一、外科手术部位感染的预防与控制 （一）分类 外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。
（二）管理要求 1、各手术相关科室要结合本科室实际制定并落实外科手术部位感染预防与控制相关工作规范和流程。
2、加强对临床医师、护士以及相关工作人员的培训，掌握外科手术部位感染预防工作要点。
3、主动开展或配合感染管理科开展外科手术部位感染的目标性监测，采取有效措施逐步降低感染率。
4、严格按照抗菌药物合理使用有关规定，正确、合理使用抗菌药物。
5、定期分析、评估患者发生手术部位感染的危险因素，做好各项防控工作。
（三）预防控制要点 1、手术前。
（1）尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。
（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。
（3）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。
（4）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。
（5）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。
（6）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。
（7）手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。
（8）重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。
2、手术中。
（1）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。
（2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。
（3）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。
（4）若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。
（5）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。
（6）术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。
（7）冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。
（8）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。
3、手术后。
（1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。
（2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。
（3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。
（4）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测，发现手术部位多重耐药菌等特殊感染时立即报告感染管理科。
二、导尿管相关尿路感染的预防与控制 （一）定义 导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。
（二）管理要求 1、各科室应当制定并落实预防与控制导尿管相关尿路感染的工作规范和操作规程，明确相关人员职责。
2、加强对医务人员的培训和教育，熟练掌握关于无菌技术、导尿操作、留置导尿管的维护以及导尿管相关尿路感染预防与控制措施。
3、定期分析、评估患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素，实施预防和控制导尿管相关尿路感染的工作措施。
4、ICU等重点科室应当按《医院感染监测规范》要求，开展导尿管相关尿路感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。
（三）感染预防要点 1、置管前。
（1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。
（2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。
（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。
（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。
（5）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。
2、置管时。
（1）医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。
（2）严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。
（3）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。
（4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。
（5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10—15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。
（6）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。
3、置管后。
（1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。
（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。
（3）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。
（4）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。
（5）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。
（6）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。
（7）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。
（8）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。
（9）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测，发现多重耐药菌等特殊感染时立即报告感染管理科。
（10）每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。
（11）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。
（12）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。
三、下呼吸道感染的预防与控制 （一）定义 下呼吸道感染是指病人在住院期间发生（入院48小时后）和在医院内获得出院后发生的气管、支气管感染；
但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。
（二）管理要求 1、各科室应当制定并落实预防与控制下呼吸道感染的工作规范，明确相关人员职责。
2、加强对医务人员的培训和教育，熟练掌握关于下呼吸道感染的预防与控制措施。
3、定期分析、评估患者发生下呼吸道感染的危险因素，实施预防和控制下呼吸道感染的相关工作措施。
（三）预防控制要点 1、感染病人与非感染病人应分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，并根据病原体、疾病的传播途径采取相应的消毒隔离措施。
2、保持病室环境清洁，定时开窗通风；
总务部门定期对空调通风系统进行清洗并达到相应的卫生学要求，预防军团菌和曲霉菌污染。
3、积极治疗基础疾病（如糖尿病、COPD、血液病等），严格掌握机械通气指征，尽量采用无创通气，限制插管的留置时间。对建立人工气道患者应严格执行无菌技术操作规程。
4、重复使用的呼吸机回路管道、雾化器等应达到灭菌或高水平消毒，雾化器及其管道、面罩等应做到一人一用一消毒；
呼吸机管路避免频繁更换（一般情况下每周更换1—2次，如有明显分泌物污染则应及时更换）；
集水器应处于低位，冷凝水要及时倾倒，避免倒流入肺。
5、吸氧病人应加强呼吸道湿化，湿化瓶内应为无菌蒸馏水，且应每24小时更换。
6、注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入。病情许可时采取半卧位，控制进食速度和量，尽量避免使用H2受体阻滞剂和制酸剂，及时清除声门下分泌物。
7、保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，定时翻身拍背，以促进排痰。手术病人术前应戒烟，术后鼓励病人有效咳嗽排痰，尽早起床活动，避免使用镇静剂。
8、医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。诊疗护理操作时应戴口罩，接触病人血液、体液、分泌物时应戴手套（手部皮肤有破损必须戴双层手套），对可能发生血液、体液飞溅的操作时应戴防护眼镜，必要时穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙。
9、不宜常规使用抗菌药物预防肺部感染。
10、怀疑患者发生下呼吸道感染时，应当尽快采集痰液送微生物培养，发现多重耐药菌等特殊感染时立即报告感染管理科。
四、皮肤软组织感染的预防与控制 （一）定义 皮肤软组织感染是指病人在住院期间发生（入院48小时后）和在医院内获得出院后发生的感染；
但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。
（二）管理要求 1、各科室应当制定并落实预防与控制皮肤软组织感染的工作规范，明确相关人员职责。
2、加强对医务人员的培训和教育，熟练掌握关于皮肤软组织感染的预防与控制措施。
3、定期分析、评估患者发生皮肤软组织感染的危险因素，实施预防和控制下呼吸道感染的相关工作措施。
（三）预防控制要点 1、教育患者注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥无汗液；
衣服和被服清洁干燥、无皱褶，被汗液、尿液等浸湿时应及时更换；
大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂，减少皮肤摩擦和刺激。
2、积极治疗或纠正可引起皮肤软组织感染的疾病或危险因素。患有皮肤病者应积极治疗，避免抓破损伤；
注意皮肤出现的浅表伤口，及时处理体表软组织的损伤，防止继发感染；
有效控制糖尿病患者的血糖水平，提高机体抵抗力。
3、指导患者加强营养，增强皮肤抵抗力，预防压疮发生。
4、对昏迷、瘫痪、老年等患者定期检查受压部位皮肤，避免局部皮肤长期受压；
协助定时变换体位，2～3小时一次，必要时缩短变换体位的时间。尽量避免潮湿、摩擦及排泄物刺激；
因治疗需要不允许过多翻身者，应使用特殊床垫、器具防止压疮发生。
5、新生儿护理应手法轻柔，更换尿布、内衣时要防止损伤皮肤。尿布应柔软，勤于更换。保持婴儿皮肤干燥，经常更换体位，以防局部长期受压。做好产房和婴儿室的消毒隔离工作，控制感染源。
6、若有局部水肿、皮肤微红或发白等情况应立即采取措施。
7、认真执行无菌技术操作规程。腰穿、骨髓穿刺、活检、关节穿刺、静脉输液等必须严格皮肤消毒；
给患者换药时应戴口罩、无菌手套。
8、严格执行手卫生规范，接触患者前后认真洗手或卫生手消毒；
接触皮肤感染部位分泌物、脓液、血液及其污染物品必须戴手套，脱手套后洗手或手消毒。
9、每日做好病区环境的清洁和消毒工作。被感染性分泌物、脓液、血液污染后的环境，应用含有效氯1000mg/L消毒剂擦拭消毒。
10、怀疑患者发生皮肤软组织感染时，应当尽快采集分泌物送微生物培养，发现多重耐药菌等特殊感染时立即报告感染管理科。
第一节 医院内肺炎预防与控制措施
1.医院内肺炎的预防与控制措施有哪些?
答：医院内肺炎是我国最常见的医院感染类型，主要预防措施有：
(1).对存在医院内肺炎高危因素的患者，建议使用含0.2%的氯已定(洗必泰)漱口或口腔冲洗，每2~6h一次。
(2).如无禁忌证，应将患者床头抬高30°。
(3).鼓励手术后(尤其胸部和上腹部手术)患者早期下床活动。
(4)指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，利于痰液引流。
(5)积极使用胰岛素控制血糖达正常水平。
(6)不应常规采用选择性消化道脱污染来预防医院内肺炎。
2.呼吸机相关肺炎的预防措施有哪些?
答：呼吸机相关肺炎的预防，除执行医院内肺炎的预防措施外，还包括：
(1)严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气。
(2)如要插管，尽量使用经口气管插管。
(3)建议保持气管插管气囊压力在25~30cmH2O，无明显漏气。
(4)吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前后，医务人员应严格执行手卫生。
(5)呼吸机螺纹管及湿化器应每周更换1~2次，有明显分泌物污染时应及时更换;螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水逆流入患者气道;湿化水应使用无菌水，每天更换。
(6)每日评估是否停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。
第二节 手术部位感染预防与控制
1.患者手术前应采取哪些预防手术部位感染的措施?
答：手术前应采取的预防手术部位感染的措施包括：
(1)尽量缩短患者术前住院时间。
(2)择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。
(3)有效控制糖尿病患者的血糖水平。
(4)正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的感染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法。
(5)手术部位皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。
(6)如需预防性使用抗菌药物，应在手术患者皮肤切开前30min至2h内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做胃肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。
(7)有明显皮肤感染或者患呼吸道感染疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应参加手术。
(8)手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。
(9)提高患者术前的抵抗力，纠正水、电解质失衡、贫血、低蛋白血症等。
2.手术中预防手术部位感染的措施有哪些?
答：手术中预防手术部位感染的措施包括：
(1)保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和人员流动。
(2)保证使用的手术器械，器具及物品等达到灭菌水平。
(3)手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。
(4)若手术时间超过3h，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者手术中失血量大于1500ml的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。
(5)手术人员接触组织要尽量轻柔，有效止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏思组织，避免形成死腔。
(6)术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术除外。
(7)冲洗手术部位时，应当使用温度为37°C的无菌生理盐水等液体。
(8)需要引流的手术应当首选密闭负压引流，选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管，确保引流充分。
3.手术后预防手术部位感染的措施有哪些?
答：手术后预防手术部位感染的措施包括：
(1)医务人员接触患者手术部位或者更换切口敷料前后应当进行手卫生。
(2)为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。
(3)术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。
(4)外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。
第三节 导管相关血流感染预防与控制措施
1.中心静脉导管置管时，应当采取哪些预防感染的措施?
答：中心静脉导管置管时，应当采取哪些预防感染包括：
(1)严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单(巾);置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。
(2)严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。
(3)置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。
(4)选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。
(5)采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。
(6)患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。
2.中心静脉导管置管后感染预防措施有哪些?
答：中心静脉导管置管后感染预防措施包括：
(1)尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。
(2)应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。
(3)医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生。
(4)保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。
(5)告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。
(6)在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。
(7)严格保证输注液体的无菌。
(8)紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。
(9)怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。
(10)医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。
(11)导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。
第四节 导尿管相关尿路感染预防与控制措施
1.为预防导尿管相关尿路感染，导尿管置管前应注意哪些方面?
答：为预防感染，导尿管置管前应注意：
(1)严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。
(2)仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。
(3)根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。
(4)对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。
(5)告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。
2.为预防感染，导尿管置管时应注意什么?
答：导尿管置管时，预防感染的措施有：
(1)医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。
(2)严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。
(3)正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。
(4)充分消毒尿道口及周围的皮肤，防止污染。
(5)导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10—15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。
(6)置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。
3.导尿管置管后，应如何预防导尿管相关尿路感染?
答：导尿管置管后，预防感染的措施有：
(1)妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。
(2)保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。
(3)应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。
(4)不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。
(5)应当保持尿道口清洁，对于大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。
(6)患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。
(7)长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。
(8)患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。
(9)每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。
(10)医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。
黄南州藏医院消毒隔离制度 目的：有效预防和控制医院内感染。
1、 护理部负责监督、指导护理人员严格执行消毒、灭菌、隔离、一次性医疗用品管理等制度，协助医院感染管理科对全院护理人员进行预防、控制医院内感染有关知识的培训。
2、 各护理单元设立医院内感染监控护士，检查督促本部门消毒隔离工作。
3、 护理人员上班时要衣帽整洁，不戴戒指，不着工作服进食堂或离院外出。
4、 护理人员必须遵守消毒灭菌原则，按照卫生部《消毒技术规范》，凡是高度危险性物品，必须选用灭菌法灭菌；
凡中度危险性物品，可选用中效消毒法或高效消毒法；
凡低度危险性物品，可用低效消毒法，或只作一般的清洁处理。
5、 根据物品的性能选用适当方法进行灭菌。手术器具及物品，各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽来菌法；
油、粉、膏等首选干热灭菌法。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法。
6、 护理人员必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法 7、 影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。更换灭菌剂时，必须先对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
8、 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须定期消毒和每次使用结束后进行终末消毒，干燥保存。氧气湿化瓶内的湿化液为灭菌水。
9、 以下情况必须洗手：接触病人前后；
进行无菌操作前后；
进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时；
戴口罩和穿脱隔离衣前后等。接触血液、体液和被污染的物品应戴手套，并洗手。
10、 病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，开关采用脚踏式、肘式或感应式。洗手用的肥皂应保持清洁、干燥，有条件的医院应用液体皂。可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应一次性用。不便洗手时应配备快速手消毒剂。
11、 无菌容器及敷料绀每周灭菌1-2次；
体温计用后要用高效消毒剂二步法消毒（最好一次一用或专人专用）；
盛碘酒、酒精等消毒液的容器应保持密闭，定期灭菌；
注射做到一人一针一筒一带一垫。
12、 门诊、病房各室应定期通风换气，地面应湿式清扫，床头桌、椅每日湿擦，保持清洁，每周大扫除一次。当有血迹、粪便、体液等污染时，应即以有效消毒剂擦净。抹布、拖把应分区专用，用后消毒、洗净、晾干。
13、 病人出院后，病室及室内物品必须做好终末消毒。传染病病人按传染病管理制度及其护理常规执行，特殊感染病人除严格隔离外，其用过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料等物品应烧毁。
14、 病人衣服、床单、被套、枕套每周至少更换一次，如有特殊情况应及时更换。脏被服不能在病室及走廊清点。
15、 一次性使用医疗用品的领用、保管、使用、处理、毁形等各环节，应严格按照《浙江省医疗卫生机构一次性使用医疗用品管理规范》执行，使用后的一次性医疗物品在密闭保存的前提下，可不行毁形及浸泡消毒。
16、 各具体部门、重点科室的消毒隔离管理参照卫生部《医院感染规范》及本规范有关科室管理条款执行。
黄南州藏医院无菌技术操作制度
一、无菌持物钳的使用
（一）操作步骤
1、洗手，戴口罩，检查有效日期
2、手将无菌持物钳的容器盖打开
3、手持无菌持物钳，将钳移至容器中央，使钳端闭合，垂直取出
4、使用时保持钳端向下，不可倒转向上
5、用后闭合钳端，立即垂直放回容器
6、到距离较远处取物时，应将持物钳和容器一起移至操作处，就地使用
7、无菌持物钳及其干燥持物罐每4小时更换一次，遇有污染随时更换消毒
（二）注意事项
1、不可在盖闭合时从盖孔中取、放无菌持物钳
2、取放时，不可触及容器口，以免污染
3、防止无菌持物钳在空气中暴露过久而污染
4、不可用无菌持物钳夹取油纱布，防止油粘于钳端而影响消毒效果
5、不可用无菌持物钳换药或消毒皮肤，防止钳被污染
6、保持无菌持物钳的无菌状态
二、无菌容器的使用
（一）操作步骤
1、洗手，戴口罩，检查无菌容器标记、灭菌日期
2、取物时，打开容器盖，平移离开容器，内面向上置于稳妥处或拿在手中，用无菌持物钳从无菌容器内夹取无菌物品
3、取物后，立即将盖反转，使内面向下，移到容器口上盖严
4、手持无菌容器（如治疗碗）时，应托住容器底部
（二）注意事项
1、防止盖内面触及桌面及任何非无菌区域
2、拿盖时，手勿触及盖的边缘及内面
3、避免容器内无菌物品在空气中暴露过久
4、手指不能触及容器边缘及内面
三、无菌包的使用
（一）操作步骤
1、洗手，戴口罩
2、包扎或打开无菌包
包扎法：
将物品放于包布中央，用包布一角盖住物品，左右两角先盖上并将角尖向外翻折，盖上最后一角后以“+”字形扎妥，或用化学指示胶带贴妥开包法：
（1）核对无菌包名称、灭菌日期
（2）将无菌包平搁在清洁、干燥、平坦的操作台面上。解开系带，卷放在包布下，按原折顺序逐层打开无菌包
（3）用无菌钳夹取所需物品，放在事先准备的无菌区内
（4）如包内物品未用完，按原来折痕包盖，横向包扎好，并注明开包日期及时间
（5）如需将包内物品全部取出，可将包托在手上打开，另一手将包布四角抓住，稳妥地将包内物品放在无菌区内
（二）注意事项
1、一般灭菌物品放于质厚、致密、未脱脂的双层纯棉布包内，包外标明包的名称及灭菌日期，有效期为1─2周
2、如包玻璃物品，先用棉垫包裹再包扎
3、如超过有效期，不可使用
4、不可放在潮湿处，以免因毛细现象而污染
5、打开包布时手仅能接触包布四角的外面，不可触及包布内面，不可跨越无菌面
6、横向包扎表示此包已开过，所剩物品24h内可再使用
7、如包内物品被污染或包布受潮，须重新灭菌
8、投放时，手托包布使无菌面朝向无菌区域
四、铺无菌盘
（一）操作步骤
1、洗手，戴口罩
2、取无菌治疗巾包，包内治疗巾的折叠：
纵折法：治疗巾纵折两次，再横折两次，开口边向外
横折法：治疗巾横折后纵折，再重复一次
3、铺盘
单层铺盘
（1）打开无菌包，用无菌持物钳取一块治疗巾放在治疗盘内
（2）双手捏住无菌巾一边两角外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上，将上层折成扇形，边缘向外，治疗巾内面构成无菌区
（3）放入无菌物品后，将上层盖上，上下层边缘对齐。将开口处向上折两次，两侧边缘分别向下折一次，露出治疗盘边缘
双层铺盘
（1）取出无菌巾，双手捏住无菌巾一边两角外面，轻轻抖开，从远到近，3折成双层底，上层呈扇形折叠，开口边向外
（2）放入无菌物品，拉平扇形折叠层，盖于物品上，边缘对齐
（二）注意事项
1、检查无菌包标记、灭菌日期
2、如治疗巾未用完，应按要求包好无菌包
3、手不可触及无菌巾内面
4、准备好的无菌盘若没有立即使用，应注意铺盘时间，有效时限不超过4h
5、手不可触及无菌巾内面
6、保持盘内无菌，4h内有效
五、取用无菌液法
（一）操作步骤
1、洗手，戴口罩
2、取盛有无菌溶液的密封瓶，擦净瓶外灰尘，检查核对无误后用启瓶器撬开瓶盖，用拇指与示指或双手拇指将橡胶塞边缘向上翻起
3、一手示指和中指套住橡胶塞将其拉出，另一手拿溶液瓶，瓶签朝向掌心，倒出少量溶液冲洗瓶口，再由原处倒出溶液至事先备好的无菌容器中
4、倒毕塞进皮塞，消毒后盖好，在瓶盖上注明开瓶日期、时间
5、如取烧瓶内无菌溶液，解开系带，手拿瓶口盖布外面，取出瓶塞。倾倒溶液的方法同上
（二）注意事项
1、应认真核对瓶签上的药名、剂量、浓度和有效期，检查瓶盖有无松动，瓶有无裂缝，以及溶液的澄清度，确定质量可靠，方可使用
2、手不可触及瓶口及瓶塞内面，防止瓶塞被污染
3、倒溶液时，勿将瓶签沾湿；
勿使瓶口接触容器口周围
4、不可将物品伸入无菌溶液瓶内蘸取溶液，已倒出的溶液不可再倒回瓶内
5、倒后立即塞好瓶塞，以防污染
6、已开启的溶液瓶内的溶液，可保存24h
7、不可触及盖布内面及瓶口
六、戴无菌手套
（一）操作步骤
1、修剪指甲，洗手，戴口罩
2、核对无菌手套袋外的号码、灭菌日期
3、手套袋平放于清洁、干燥的桌面上打开，取出滑石粉包，涂擦双手
4、一手掀开手套袋开口处，另一手捏住一只手套的反摺部分（手套内面）取出手套，对准五指戴上
5、再以戴好手套的手指插入另一只手套的反摺内面（手套外面 第一医院无菌技术操作规程提要：手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触背部、腰部以下和肩部以上部位，这些区域属于有菌地带；
同样，也不要接触手术台边缘以下的布单 6、双手调整手套位置，将手套的翻边扣套在工作衣袖外面
7、脱手套时，一手捏住另一手套腕部外面，翻转脱下；
再以脱下手套的手插入另一手套内，将其往下翻转脱下
8、将手套浸泡在消毒液内，洗手
（二）注意事项
1、修剪指甲，以防刺破手套
2、戴手套时，防止手套外面（无菌面）触及任何非无菌物品
3、已戴手套的手不可触及未戴手套的手及另一手套的内面（非无菌面）；
未戴手套的手不可触及手套的外面
4、发现手套有破洞，立即更换
5、注意勿使手套外面（污染面）接触到皮肤
七、口罩的使用法
（一）操作步骤
1、洗手。
2、拿口罩外面上方，用口罩罩住口鼻，系带在头部或耳后及颈部打活结。
（二）注意事项
1、使用口罩应遮住口鼻，不可用污染的手接触口罩，用毕立即取下，污染面向内折叠放清洁口袋内，不应挂在胸前。
2、使用纱布口罩4-8h应更换，口罩潮湿应立即更换；
使用一次性口罩不得超过4h。
3、接触严密隔离的病人应每次更换口罩。
八、洗手法
医务人员一般洗手的方法：
1、采用流动水洗手，使双手充分浸湿；
2、取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；
3、认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：
A、掌心相对，手指并拢，相互揉搓；
B、手指交错，掌心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；
C、手指交错，掌心对掌心，双手相互揉搓；
D、双手互握，相互揉搓指背；
E、右手握住左手大拇指在掌中旋转揉搓，交换进行
F、将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
G、必要时增加对手腕的清洗。
4、在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。
手术进行中的无菌原则
1、手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触背部、腰部以下和肩部以上部位，这些区域属于有菌地带；
同样，也不要接触手术台边缘以下的布单。
2、不可在手术人员的背后传递手术器械及用品。坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品，不准拾回再用。
3、手术中如手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套。如前臂或肘部触碰有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。如无菌巾、布单等物已被湿透，其无菌隔离作用不再完整，应加盖干的无菌布单。
4、在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，背对背地转身到达另一位置，以防触及对方背部不洁区。
5、手术开始前要清点器械、敷料，手术结束时，检查胸、腹等体腔，待核对器械、敷料数无误后，才能关闭切口，以免异物遗留腔内，产生严重后果。
6、切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。术前手术区粘贴无菌塑料薄膜可达到相同目的。
7、作皮肤切口以及缝合皮肤之前，需用70%酒精再涂擦消毒皮肤一次。
8、切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。
9、参观手术的人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可经常在室内走动，以减少污染的机会。
10、手术进行时不应开窗通风或用电扇，室内空调机风口也不能吹向手术台，以免扬起尘埃，污染手术室空气。
黄南州藏医院安全注射管理制度 一、医务人员必须树立安全注射意识，增强工作责任感，在预防接种、医疗注射时，严格遵守操作规程。
二、诊室环境清洁，操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。
三、执行诊疗护理操时严格执行手卫生和消毒隔离制度，预防交叉感染。
四、各种药液、溶媒、消毒剂等开启后注明时间，在规定时间内使用。
五、配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。
六、尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。
七、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；
启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。
八、使用合格有效的碘酒、酒精等皮肤消毒液，盛放碘酒、酒精的容器应达到灭菌要求，消毒液及容器应每周更换2次。一次性小包装的碘酒和酒精棉签等，启封后使用时间不超过24小时。
九、药品保存应遵循厂家的建议，不得保存在与患者密切接触的区域，疑有污染时应立即停止使用并按要求处置。
十、使用后锐器及时放入锐器盒，原则是谁使用谁整理，严防二次污染或锐器伤。
黄南州藏医院抗菌药物使用管理制度 根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政(20XX)38号)制定本管理制度， 1、抗菌药物是指应用于治疗和控制细菌真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染的药物。
2、医院应建立、健全、促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。
3、医院药物与治疗学委员会负责督导临床合理用药工作，定期与不定期进行监督检查，内容包括：抗菌药物使用情况调查分析，医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查及本院细菌耐药趋势分析等;对不合理用药情况提出纠正与改进意见。待检验科开展微生物检测时，检验科与院感染科应定期汇总本院细菌耐药情况，向全院反馈，给临床合理用药提供细菌流行病学依据。
4、诊断为细菌感染者，应有指征应有抗菌药物。全院抗菌药物的使用率应控制在50%以内。对感染性疾病应尽早确定病原学诊断，住院病人尽可能在开始抗菌治疗先留娶送检标本，以尽早明确病原菌和药敏结果。在抗菌药物治疗用药中，细菌培养送检率应达到50%以上。对于未明确致病菌的危急病例，可根据患者年龄、发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等临床特点，给予抗菌经验性治疗。
5、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点选择用药。包括选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药。
6、抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物科有效治疗的感染，不需要联合用药。
7、严格掌握为手术期预防性使用抗菌药物的适应症和疗程，严格控制I类切口手术预防用药，加强为手术期抗菌药物预防性应用的管理。
8、预防性使用抗菌药物应严格遵守《抗菌药物临床应用指导原则》中对药物选择、给药时间、给药方法、疗程等规定。
9、医院建立抗菌药物分级管理制度，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行管理。
10、医院建立抗菌药物使用超常预警制度。每季度由药剂科整理、分析、上报抗菌药物使用情况，对使用量突然增加的品种应调查原因，并进行合理性评价，以保证用药安全。
11、建立健全医院合理应用抗菌药物管理组织和制度 成立医院合理应用抗菌药物管理小组或相应管理组织，由主管业务院长任小组组长，成员包括各临床科室主任、感染控制护士、药学及微生物学专业人员等。制定符合本医院、本科室的抗菌药物合理使用管理制度;协调、监控医院抗菌药物的购进及使用;负责抗菌药物应用的指导、咨询工作;定期审查、总结抗菌药物使用情况，发现问题及时采取有效的整改措施;根据临床用药情况，经常性组织各层面人员的药理知识培训，提高医务人员合理用药的综合素质， 12、加强对医务人员合理应用抗菌药物及相关药理知识的培训 当今，随着医学科学的迅速发展，新型抗菌药物的品种日新月异，细菌的耐药谱也不停地发生变迁，过去经验型的治疗将随着循证医学的深入被淘汰。只有抓好医务人员的合理用药观念。通过岗前培训、举办讲座、办学习班、新药介绍等形式，对各级医护人员进行合理应用抗菌药物的教育和培训，普及合理用药观念，不断更新相关知识，提高医院抗菌药物治疗水平。各级医师应根据药代动力学、药效学和药物经济学，以及细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物;护士应了解各种抗菌药物的配制要求，准确执行医嘱，仔细观察病人用药后的反应，积极主动配合医师做好各种细菌培养标本的留取和送检工作;强调医护人员的协作精神，强调药物使用中的合理配伍，强化根据药敏试验用药的观念。
13、加强对患者及其家属进行合理使用抗菌药物的宣传教育 通过向患者发放健康教育杂志，设立本院健康教育橱窗、病床边等多种方式进行宣教，特别是门诊医生要做好耐心的解释工作，使其清楚根据个体用药的重要性，让患者积极主动配合医生的治疗，达到合理用药的日的。
14、制定合理应用抗菌药物的规定 要求医生严格掌握使用抗菌药物的适应症、禁忌症及联合使用抗菌药物的指征;抗菌药物给药方案的制定和调整原则：根据患者生理、病理特点及抗菌药物的临床药理特点，综合考虑感染部位、细菌耐药情况、不良反应及价格等因素，制定个体化给药方案：严格控制抗菌药物的预防性使用;严格掌握局部应用抗菌药物的适应症，确保抗菌药物治疗能获得最佳疗效和最小的不良反应。
15、严把进药关，建立完善的合理用药网络 根据检验科提供的细菌耐药情况，医院药事管理委员会和抗菌药物管理小组要及时调整本院的抗菌药物用药目录，医院采用招标购药，保证进药质量;选择疗效可靠、不良反应孝相对价廉的药物作为常规品种，暂停或淘汰临床应用无效或已产生严重耐药性的药物。引入药物经济学概念，通过鉴别、测量和对比不同的治疗方案，优化治疗成本与效果结构，使药物达到最好效应，避免只强调用药安全有效性，而忽视支付药物费用的情况，使临床用药更趋于治疗有效、费用合理。医院可通过自己的局域网、电话、窗口其他途径，就医院所提供药物的价格、药品使用的适应症、禁忌症、不良反应、使用中的注意事项、给药的最佳途径、时间、剂量及疗程、合理配伍等，作出全面咨询，进一步推行药师走出药房，深入病房，参与给药方案的制定，推进合理用药，把不合理用药降低到最低水平。
16、督查与奖惩 抗菌药物合理应用管理小组定期对医院抗菌药物的应用情况进行调查，总结医院合理用药情况，通报全院各科，根据检查的结果，对科室及个人给予相应的奖励、批评与经济处罚，促使其进行自我对照、自我评价，形成自我约束、自我管理的意识。
黄南州藏医院职业安全防护制度 为做好本院卫生检测工作，使作业场所职业病危害因素的强度或浓度符合国家职业卫生标准，有效预防职业危害，切实保障员工健康，根据《中华人民共和国职业病防治法》，制定本制度。
1. 目的 为了预防、控制和消除职业危害，保护员工身体健康制订本办法。
本办法适用于医院各临床医技部门。
2. 术语和定义 职业病----是指劳动者在工作及其他职业活动中，因接触职业危害因素而引起的，并列入国家公布的职业病范围的疾病。
职业危害----是指存在于工作场所或者接触特定职业相伴随，对从事该职业活动的劳动者可能造成健康损害或者影响的各种危害。
职业禁忌症----是指从事特定职业或者接触特定职业危害因素时，比一般职业人群更易遭受职业危害和易患职业病，或者可能导致原有自身疾病病情加重。或者在从事作业过程中，可能导致对他人健康构成危险的特殊生理或病理状态。
有害作业----是指在施工生产环境和过程中存在的可能影响身体健康的因素(包括化学因素、物理因素和生物因素等)。
3. 职责 (1)院感科负责对职业病防治实行民主管理和群众监督。职业危害因素的辨识、评价、制定职业危害防治措施，开展职业病防治的宣传、教育，负责职业病的统计、报告和档案管理工作 (2)人事科负责对职业病患者调换工作岗位，安排休养。
(3)各临床医技部门负责职业病防治措施的实施，对职业病防治设备进行经常检查、维护和定期检测，保持正常运转，并按规定发给员工符合质量要求的个人卫生防护用品和保健食品。
(5)医护人员在临床诊疗过程中，应严格遵守职业病防治管理制度和职业安全卫生操作规程，并享有获得职业病预防、保健、治疗和康复的权利。
4. 一般规定 (1)医务科应对劳动者进行上岗前和经常性的职业安全卫生和职业病防治的宣传教育和培训。
(2)各临床医技部门应按国家有关规定，组织对从事有害作业的医护人员进行上岗前和每年一次的职业健康检查，并及时将检查结果告知本人，对合同制、合同工应当在解除合同前进行职业病健康检查。
(3)各临床医技部门不得安排有职业禁忌的员工从事与禁忌相关的有害作业。
(4) 各临床医技部门应在可能发生急性职业中毒和职业病的有害作业场所，配备医疗急救药品和急救设施。
(5)严格管理有毒物品、放射源或其他对人体有害的化学物品，并在醒目位置设置安全标志。
(6)各级安全部门应配备必要的检测设备，定期对有毒气体、粉尘、噪声等有害因素进行检测，并送检测结果。
(7) 各临床医技部门必须采取综合的防治措施，采用先进技术、先进工艺、先进设备和无毒材料，控制、消除职业危害和生产单位的生产成本。
— END —
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