创新型qc成果案例ppt QC成果材料
胜南社区2006年度
QC成果材料
降低护理记录缺陷发生率
发布人：许秀香
单位名称：胜利石油管理局胜南社区石化卫生院
小组名称：护理部临床QC小组
小组类型: 管理型
申报时间: 2006年9月
目录
降低护理记录缺陷发生率
前言
随着人们法律意识的不断增强，医疗纠纷的发生率也呈不断上升趋势。护理工作中，由于护理人员法律观念淡薄，随着《医疗事故处理条列》的实施，护理记录作为病历的一部分，将作为有效的法律依据予以保存。护理记录成为医疗纠纷的有效证据。同时，护理记录作为重要的护理文书之一，也是我们护理质量管理的目标。为此，我们病房护理QC 小组围绕着“降低护理记录缺陷发生率”开展了一系列活动。
一、小组概况
1、小组成员简介（见表1）
表1 小组成员简介表
2、小组活动情况简介（见图1）
图1 小组活动示意图
小组成立时间
注册时间
出勤率 98％
活动次数 18次
课题类型 管理型
注册编号 SN51-2006
活动方式:分散与集中相结合
护理记录质量 控制QC 小组
活动时间
二、选题理由
《医疗事故处理条列》的实施，护理记录作为有效的法律依据予以保存。患者有权复印或者复制病历。在患者可以复印的客观资料中包括体温单、医嘱单、护理记录。这就要求护士必须准确、清楚、及时地记录患者情况，且护理记录与医疗记录都必须准确一致。护理记录是近几年开始起步的，目前护理工作中，由于护理人员法律观念淡薄，对护理记录的认识上重视程度不够，在护理记录的书写方面还存在不少缺陷。护理质量考核规定一级医院护理文书书写合格率≥95%。为此，我们从2006年1月通过改进一系列质量管理措施，选择了“降低护理记录缺陷发生率”在为小组活动的课题。
三、现状调查
我们小组于2006年1月6日--1月16日对2005年1--12月份的360份出院护理记录进行了质量调查，发现护理记录的基本书写和内容书写缺陷发生率％，见表2。
表2 护理记录内容基本书写要求
检查项目合格不合格眉栏填写齐全正确350（％）10（％）
记录格式规范345（％）15（％）
病情记录客观真实313（％）47（％）
病情记录具有连续性完整性，一致性295（％）65（％）
能及时记录病情变化和处置结果305（％）55（％）
病情描述医学术语准确，页面整洁，字迹清楚322（％）38（％）
无错别字、无刀刮、涂改现象350（％）10（％）
通过分析，造成护理记录缺陷发生率之高与护理记录书写起步晚,缺乏书写记录的基本功；护士对举证倒置的新形势认识不足，书写护理记录时对病历的完整性、统一性、连续性的理解有偏差；对护理记录准确性、客观性的认识上有偏差；检查督导力度不够等因素有关。并绘制统计表（见表3）和排列图（见图2）
表3 护理记录缺陷问题调查表
数据来源：出院病例统计资料
图2 护理记录缺陷问题排列图
结论：通过现状调查，我们小组要解决的主要问题是护理记录缺乏完整性、统一性、连续性和不及时性。
四、制定目标
1、制定小组活动目标
我们QC小组根据目前现状确定小组活动目标：采用科学的质控方法，把护理记录缺陷率由％％降低到％（见图3）
2、目标确定的依据
根据2003年卫生处下发的关于护理记录书写检查标准（试行）及社
区季度考核护理文书合格率≥95％的标准。
3、目标可行性分析
⑴、有利条件
A、有卫生处下发的关于护理记录书写检查评分标准。
B、护理人员有写交班报告的基础。
C、《医疗事故处理条例》的出台，医护人员的法律意识不断增强。
D、及时有效的三级检查，利于纠正不足。
⑵、不利条件
A、某些护士法律观念淡薄，自我保护意识不强。
B、一些业务知识结构短时间内难以得到较大提高。
C、个别护士经验少，责任心不强。
结论：目标可以实现
五、原因分析及要因确认
1、原因分析：
针对护理记录缺乏完整性、统一性、连续性，不及时这两个主要问题，我们小组经过多次分析，最后运用关联图将诸多因素进行了归纳。（见图4）
图4 护理记录缺陷影响因素关联图
分析人：许秀香李金红张晓红周庆蓉郝吉元李宣东
分析时间：2006年2月6日
2、要因确认：
从关联图中可以看出，造成护理记录缺乏完整性、统一性、连续性，记录不及时的终端因素有6个。
现对各因素进行分析。
（1）、业务知识不足
验证时间：2006年2月8一2006年2月10日
验证人员李金红张晓红
个别护士缺乏观察病情的能力，对疾病可能发生的症状、体征知之较少，特别是面对病情骤变的紧急状态下，缺乏相应的业务知识和应对措施，导致不知道观察什么与怎么观察，最终导致不知怎么完善护理记录。使记录缺乏完整性、统一性、连续性。
（2）、法律意识淡薄，对护理记录认识上有偏差。
验证时间：2006年2月8日----2006年2月10日
验证人员李金红张晓红
有些护士对举证责任倒置的新形势认识不足，自我保护意识不强。如果随意的、不及时的记录病情发生的变化，就有可能须承担本不应该承担
的法律责任。
（3）、对护理记录发生发展的完整性在认识上有偏差。
验证时间：2006年2月8一2006年2月10日
验证人员李金红张晓红
各种疾病都有其发生发展和转归的过程，护士有责任将观察到的病情变化完整地记录下来。但是，有的临床护士只是记录疾病发展的某一阶段出现的比较典型的症状。认为只要记录看到的即可，却未意识到疾病本身应该观察什么。
（4）、护理记录起步晚
验证时间：2006年2月8一2006年2月10日
验证人员李金红张晓红
护理记录起步晚，个别护士临床经验少，缺乏书写护理记录的基本功，在记录的完整性、统一性、连续性的认识上有偏差。
（5）、责任心不强
验证时间：2006年2月8一2006年2月10日
验证人员李金红张晓红
个别护士责任心不强，加之临床经验不足，认为只管本班发生的问题，至于其他班次上出现的病情变化、需要观察和注意的问题与本班无关。致使护理记录不及时，缺乏完整性、统一性、连续性。
（6）、时间观念淡薄
验证时间：2006年2月8一2006年2月10日
验证人员李金红张晓红
有的护士认为记录时间正确与否无关紧要。而事实上，很多疾病的发生、发展、转归就是时间上的问题。导致记录不及时。
通过要因验证，确定主要因素有两个：
1、业务知识不足。
2、法律知识淡薄，对护理记录认识上有偏差。
六、制定对策
针对确认的原因，结合实际情况，我们小组以强化护士在教育，提高知识结构，加强法律观念，增强自我保护意识，加强质量控制，以降低护理记录缺陷发生率为目标，制定了以下对策（见表3）。
表3对策措施表
七、制定措施
实施一加强业务知识培训
1、鼓励护士采取多种形式的学习，如：函授、网络教育，每周科室举行一次业务学习。
2、每月进行一次三基理论或护理基本技能考核，将考核结果记录护士长手册，不合格人员补考，直到合格为止。
3、每季度举行一次全员参加的护理技术大比武，对优胜者进行物质奖励。实施二提高法律意识，加强三级质量控制
1、提高护士的法律意识，增强证据意识、自我保护意识和能力。考核护士对《医疗事故处理条例》的掌握程度。
2、加强质量监控，实施环节指控与终末质量之相结合，层层把关，责任分明。责任组长自查，护士长不定期抽查。质控人员按比例抽取一定数量出院病例复查，将检查结果纳入综合质量考评。
3、每月举行质量讲评分析会和病历质量展评。
八、活动效果
截止2006年9月15日，我们采用新措施，共完成病历份，对照卫生处下发的《护理记录评分标准》进行检查，并于2005年检查结果进行对比统计（见表4）。护理记录缺陷发生率由活动前的％下降到％。（见图5）。
表42005年与2006年护理记录检查情况统计表
图5小组活动效果柱状示意图
九、巩固措施
为进一步降低护理记录缺陷发生率，我们拟定了以下措施：
1、继续强化专业知识的学习，提高护理人员的知识结构。
2、进一步细化质量监控措施，确保护理记录质量。
十、遗留问题及下步打算
由于护理记录还处于初级阶段，是随着当前护理学的发展而诞生的。因此是一个正在成长的孩子，有许多不足，加之相关部门没有出台护理记录规范版本和检查标准，使护理人员工作中无章可循，不利于规范化管理。下步我们准备把“降低护士工作中的心理压力”作为我们QC的研究课题。
━━完━━